Intracraniele hypertensie

Introductie
Verhoogde intracraniŽle druk (ICD) heeft veel negatieve gevolgen voor het brein. Oorzaken van intracraniële hypertensie (ICH) zijn velerlei, maar onder andere hydrocephalus, cerebrale tumoren en neurotrauma. Om ICH te diagnosticeren en te vervolgen wordt momenteel vooral een invasieve monitoring device gebruikt (intraventriculair of intraparenchymaal). Dit stuk zal gaan over hoe ICH te behandelen is.
ICD is een functie van intracranieel volume (ICV) in de intracraniële ruimte. Gezien de intracraniële ruimte een vast gegeven is (de schedel zal niet wijken), kan ICD slechts beïnvloed worden door het volume te veranderen. Minder volume in dezelfde ruimte zal een lagere ICD geven.
 
Behandelingen
Hieronder zal ik de diverse mogelijkheden om ICH te behandelen bespreken. De volgorde van bespreking is niet geheel willekeurig, de eerste geniet de grootste voorkeur, de laatste de minste. Over het algemeen geldt dat ICH een situatie is dat snel medisch ingrijpen vereist.
 
Oorzakelijke behandeling
De beste manier om ICH te behandelen is uiteraard om de oorzaak van de ICH weg te nemen. Deze oorzaak ligt in het verhoogde ICV, door bijvoorbeeld een intracraniële massa of hydrocephalus. Mogelijke therapieën zijn bijvoorbeeld resectie van een tumor of drainage bij hydrocephalus.
 
Osmotherapie
ICV kan dalen door vocht uit het breinparenchym te halen en dit door de circulatie af te laten voeren zodat het door de nieren kan worden uitgescheiden. Het belangrijkste middel hiervoor is mannitol. Mannitol wordt als een 20% oplossing in een bolus van 1 g/kg gegeven. Het effect is meestal al binnen enkele minuten zichtbaar. Het effect is ongeveer 1 uur na toediening maximaal en houdt ongeveer 4 tot 24 uur aan. Mannitol kan elke 6-8 uur opnieuw gegeven worden als 0.25-0.5 g/kg. Bij herhaalde giften moet opgepast worden voor het zogenaamde rebound effect. Wanneer de bloedhersenbarriŤre beschadigd is, kan mannitol bij herhaalde giften het parenchym intrekken en zo in plaats van vocht uit het parenchym te halen, vocht het parenchym in trekken en daarmee de ICD juist verhogen. De nierfunctie moet goed in de gaten worden gehouden bij het gebruik van mannitol. Ook kan de bloeddruk door de diurese lager worden en daarmee kan de cerebrale perfusie dalen. Dit kan ischemie geven. Het meten van de bloedruk is dan ook noodzakelijk.
In het verleden werden ook glycerol en ureum wel gebruikt voor osmotherapie. Het nadeel aan deze medicijnen is dat de concentraties in het bloed en het brein snel gelijk worden en het effect dus minder is. Verder is van glycerol bekend dat het een groot rebound effect heeft.
 
Corticosteroïden
Corticosteroïden kunnen de ICD verlagen. Echter is dit wel afhankelijk van de oorzaak van de ICH. Bij tumoren en infecties van het cerebrum kunnen corticosteroïden behulpzaam zijn. Bij intracraniële bloedingen en infarcten helpen ze niet. Hun rol bij neurotrauma is onduidelijk. Bij een goede indicatie wordt dexamethason 10 mg iv gegeven.
 
Hyperventilatie
Bij een intacte autoregulatie geeft een daling van de pCO2 een vasoconstrictie. Vasoconstrictie betekent minder bloed en dus minder ICV en daarmee een lagere ICD. Hyperventilatie zorgt voor een lagere pCO2. Eťn mmHg verandering in de pCO2 brengt een 3% verandering in de cerebrale bloedstroom met zich mee. Bij het gebruik van hyperventilatie door beademingsapparatuur wordt de pCO2 verlaagd naar 26-30 mmHg. Het effect van hyperventilatie is groot, maar houdt niet zo lang aan (1-24 uur). Na het gebruik van hyperventilatie moet enige uren normaal geventileerd worden om een rebound effect te voorkomen. Door de hyperventilatie treedt er vasoconstrictie op, dit betekent dat de bloedstroom verminderd en dat er risico's zijn op ischemie. Daarom moet hyperventilatie niet gebruikt worden bij patiëten met neurotrauma of infarcten.
 
Barbituraten
Bij een lager metabolisme zal er minder bloed stromen. Van dit gegeven wordt gebruik gemaakt bij het gebruik van barbituraten. Deze verminderen het cerebrale metabolisme. Pentobarbital wordt het meest gebruikt (bolusinjectie van 5-20 mg/kg, vervolgens continue infusie van 1-4 mg/kg/uur). Het voordeel van de verlaging van de ICD door barbituraten is niet duidelijk; de ICD kan wel beter onder controle worden gehouden, maar de clinical outcome is niet beter.
Het gebruik van barbituraten is niet zonder risico's. Bij het gebruik wordt meestal een EEG gemaakt om overdosering te voorkomen. Verder kan hypotensie optreden. Het grote nadeel aan het gebruik aan barbituraten is dat neurologisch onderzoek niet meer mogelijk is. Er moet dan worden afgegaan op te meten parameters als ICD, bloeddruk en EEG, wat mogelijk niet betrouwbaar is.
 
Hypothermie
Hypothermie is een controversiële behandeling voor ICH. Hypothermie verlaagt het metabolisme en de cerebrale bloedstroom en de ICD. Hypothermie is effectief en verbetert de clinical outcome. Verder is het een mogelijkheid wanneer andere therapieën faalden. Er zitten wel grote nadelen aan hypothermie, bijvoorbeeld hartritmestoornissen of coagulopathie.
Het is onduidelijk welke manier van hypothermie (lokaal vs systemisch) beter is en welke temperatuur nagestreefd moet worden. Ook de periode waarin de patiŽnt weer opgewarmd moet worden staat niet vast, al lijkt het dat opwarmen binnen een periode van 24 uur het beste resultaat geeft.
 
Craniëctomie
Wanneer het niet mogelijk is om de ICV te verlagen, kan de intracraniële ruimte vergroot worden. Dit kan door de schedel te openen. Het alleen openen van de schedel levert een reductie in ICP op van 15%. Als daarbij ook nog de dura wordt geopend, dan geeft dat een reductie van 70%. Er is wel een groot risico op infectie. Door het ontbreken van goed wetenschappelijk onderzoek kan niet beoordeeld worden wat de toegevoegde waarde is van craniëctomie.